Žádost o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání
v ZŠ a MŠ Benešov, okres Blansko

Registrační číslo:

Jméno a příjmení dítěte: ………………………………………………………………………...
Datum narození dítěte…………………………………………………………………………...
Trvalé bydliště…………………………………………………………………………………... 

Adresa pro doručování písemností, pokud není shodná s trvalým pobytem……………………
…………………………………………………………………………………………………..

Zákonní zástupci dítěte:

Jméno a příjmení matky…………………………………………………………………………
Trvalé bydliště…………………………………………………………………………………...
Telefon ……………………………….. ………………………………………………………..

Jméno a příjmení otce…………………………………………………………………………..
Trvalé bydliště…………………………………………………………………………………..
Telefon ……………………………….. ………………………………………………………..

Sourozenci – jméno a příjmení, rok narození:
…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

V Benešově……………..dne…………….                 ……………………………………..
                                                                                               podpis zákonného zástupce