ZÁPISNÍ LÍSTEK DO ŠKOLNÍ DRUŽINY
(Vyplňte čitelně a úplně – pouze na základě úplně vyplněného zápisního lístku je možno zapsat účastníka do ŠD)

OSOBNÍ ÚDAJE ÚČASTNÍKA

Jméno: ____________________________________Příjmení: _______________________________________________
Třída: _____________________________________zdravotní pojišťovna dítěte: ________________________________

ZÁKONNÍ ZÁSTUPCI

Jméno a příjmení	Mobilní telefon (popř. jiné spojení)
_________________________________________          ____________________________
Jméno a příjmení	Mobilní telefon (popř. jiné spojení)
_________________________________________          ____________________________
KONTAKTNÍ OSOBY – osoby, které je možno kontaktovat a byly zákonnými zástupci pověřeny k případnému vyzvednutí žáka ze ŠD

Kontaktní osoba (vztah)	                     Bydliště	Mobilní telefon          
__________________	____________________________	_________________
___________________	____________________________	_________________      
___________________	____________________________	_________________       
V souladu s ustanovením zejména § 9, vyhlášky 74/2005 Sb. ve znění pozdějších předpisů sděluji, že mimo nás, jako zákonných zástupců jsme pověřili právem vyzvednout dítě ze Školní družiny (klubu) níže uvedené osoby. Zákonní zástupci odpovědně posoudili svěření dítěte do péče níže uvedených zletilých a nezletilých osob, které pověřují převzetím dítěte. Podpisem stvrzuji, že jsou 
dostatečné vyspělosti a současně byly informovány, že na základě tohoto pověření od okamžiku převzetí jmenovaného dítěte pověřenou osobou neodpovídá škola za bezpečnost a ochranu zdraví převzatého dítěte. Zletilé osoby byly informovány, že okamžikem převzetí dítěte ze Školní družiny jsou povinny vykonávat nad dítětem dohled do okamžiku předání zákonným zástupcům. Pověřené osoby byly informovány, že jejich kontaktní údaje budou předány zřizovateli Školní družiny. Pověřené zletilé osoby byly upozorněny zákonným zástupcem, že z důvodu oprávněného zájmu správce dochází ke zpracování osobních údajů ve formě telefonního kontaktu a dále berou uvedení údajů (jméno a příjmení, bydliště) z důvodu případného ověření totožnosti při vyzvednutí dítěte, pokud není zaměstnancům školy doposud známa. Zákonný zástupce bere na vědomí zpracování osobních údajů (údaj o zdravotní pojišťovně) svého dítěte na základě oprávněného zájmu poskytnout informaci pro případné ošetření lékařem.
Vzali jsme na vědomí, že podle zákona o ochraně zpracování osobních údajů č. 110/2019 Sb.  a v souladu s nařízením GDPR máme právo vzít jakýkoli případně udělený souhlas se zpracováním osobních údajů kdykoliv zpět písemným odvoláním doručeným statutárnímu orgánu organizace, požadovat informaci, jaké osobní údaje (moje nebo mého dítěte) zpracovává, požadovat vysvětlení ohledně zpracování osobních údajů, vyžádat si přístup k těmto údajům a tyto nechat aktualizovat nebo opravit, požadovat výmaz těchto osobních údajů, v případě pochybností o dodržování povinností souvisejících se zpracováním osobních údajů obrátit se na organizaci nebo na Úřad pro ochranu osobních údajů a v případě, že se budu domnívat, že zpracování osobních údajů je v rozporu se souhlasem, mohu žádat blokování, provedení opravy, doplnění nebo likvidaci osobních údajů,  

OSTATNÍ ÚDAJE
Další údaje o účastníkovi včetně upozornění na zdravotní stav účastníka
………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ZÁZNAMY O POBYTU A PROPOUŠTĚNÍ ÚČASTNÍKA

Čas odchodu z odpolední družiny
Den	Pondělí	Úterý	Středa	Čtvrtek	Pátek	
Čas odchodu	
					
Sám/doprovod	
					
Upozornění rodičům: má-li být dítě, které odchází ze školní družiny samo, uvolněno dříve než v hodinu uvedenou v zápisním lístku, musí se prokázat písemným sdělením rodičů. Písemné pověření je třeba také při vyzvednutí dítěte osobou, která není uvedena v zápisním lístku. Uvolnění dítěte ze školní družiny na podkladě telefonátu není možné. Další informace o školní družině naleznete ve vnitřním řádu školní družiny, který je zveřejněn na webových stránkách školy. Podpisem tohoto zápisního lístku stvrzuji, že jsem se seznámil/a s vnitřním řádem školní družiny. 

Dne 	                			  Podpis zákonného zástupce